Avril 2013

 


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BULLETIN D’ADHESION

ENVOL  ISERE  AUTISME

Nom :                                      Prénom :

Adresse

Code postal :                          Ville :

Téléphone(s) :

Adresse mail :

Adhésion ou renouvellement à ENVOL ISERE AUTISME pour un couple : 30 €         Pour une personne seule : 18 €

+ adhésion ou renouvellement à AUTISME France avec revue trimestrielle (obligatoire pour les parents) : 30 €

+ si votre enfant bénéficie d’un service (FAM ou SESSAD) : 40 € 

Exemple :

Pour un couple de parents, avec service : 30 € + 30 € + 40 € = 100 € (Cotisation Envol + Cotisation Autisme France + service)

Parent seul, sans service : 18 € + 30 € = 48 € (Cotisation Envol + cotisation Autisme France)

 

Je souhaite recevoir un reçu fiscal pour mon don ou ma cotisation

 

 

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Aidez notre association :

En faisant un don de 15 €        30 €         50 €       100 €   Autres montants

J’adhère en qualité de  parent       grands parents, famille, ami        autre        personne TED         professionnel

A compléter pour les parents

Nom et Prénoms de l’enfant :

Date de naissance :

Sa situation : scolarisé          maternelle         primaire ordinaire        collège/lycée        CLIS/ULIS        IME        FAM      Autres :

A compléter pour les professionnels

Fonction :

Lieu :

Activités liées à l’autisme :

 

Envol Isère Autisme est une association de type Loi 1901

Association affiliée à Autisme France

ENVOL ISERE AUTISME  BP 60241  38305 BOURGOIN JALLIEU Cedex

Correspondant Nord Isère : 0474543180 Correspondant de Grenoble : 0476531971  Correspondant Grenoble Grésivaudan : 0476783766

 

 

 

 

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Date de dernière mise à jour : 08/10/2013